Wie fühlst du dich? Name / Vorname Geburtstag (JJJJ-MM-TT) Bist du zurzeit in ärztlicher oder anderer therapeutischer Behandlung? NeinJa Leidest du unter: RückenbeschwerdenNeinJa GelenkschmerzenNeinJa BlasenschwächeNeinJa HerzkrankheitenNeinJa SkolioseNeinJa KnieproblemenNeinJa BeckenbodenproblemenNeinJa Bluthochdruck / BlutunterdruckNeinJa BandscheibenvorfällenNeinJa Carpal Tunnel SyndromNeinJa AllergienNeinJa Stresssymptome/BurnoutNeinJa NackenproblemenNeinJa Arthrose/RheumaNeinJa Asthma/BronchitisNeinJa SchleudertraumaNeinJa Bestehen andere Beschwerden oder fühlst du dich irgendwie eingeschränkt?NeinJa Wenn ja, weshalb? Hattest du Operationen/Eingriffe? NeinJa Wenn ja, weshalb? Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? NeinJa Für Frauen: Hattest du bereits eine Schwangerschaft? NeinJa Wenn ja, wann war die letzte Schwangerschaft? (JJJJ-MM-TT) Wenn irgendwelche Beschwerden bestehen, habe ich dies bereits ärztlich oder therapeutisch abgeklärt und darf mich trotzdem körperlich betätigen? NeinJa Wenn nein, wieso nicht? Bestätigung : Hiermit bestätige ich, die Fragen wahrheitsgetreu beantwortet zu haben und verzichte auf jegliche Ansprüche im Schadenfall. Zudem verpflichte ich mich die Kursleitung über allfällige gesundheitliche Probleme, Operationen und Schwangerschaften zu informieren. Die Daten werden vertraulich behandelt.
